Le blog de Petite Loutre

La semaine dernière, un énième CEO LinkedIn en mal d’attention taclait la soi-disant glamourisation de troubles que tout le monde s’approprie n’importe comment. Aujourd’hui, l’information sur le TDAH est plus ou moins accessible, mais ça m’a donné envie de creuser : comment on en est arrivé là ? Loin du glamour, le diagnostic de TDA/H a une histoire – pas très tendre – faite de normes sociales et d’enfants qui ne rentrent pas dans les cases. Remonter le fil de cette histoire, c’est pas juste de la curiosité, c’est se rappeler que derrière chaque diagnostic, il y a une société qui décide qui doit s’adapter. C’est le premier volet de ma série sur le TDAH.

Cet article contient des références historiques à la psychiatrie, en particulier infantile : les termes peuvent être violents.

1. Petite histoire du TDAH
   1. Du tribunal à la salle de classe
   2. Quand tout le monde a dû aller à l’école
   3. Sous l’œil de la médecine
   4. De l’approche organique et neurologique…
   5. …A l’approche cognitive ou psychanalytique
   6. Neurosciences, génétique et imagerie
2. Evolution de la classification du TDAH dans le DSM
3. Les critères diagnostiques du TDAH aujourd’hui
4. Sources

Du tribunal à la salle de classe

Pendant longtemps, l’enfant n’est pas un être “à protéger”, mais plutôt un humain pas encore fini. Il travaille tôt, participe à la vie de la ferme ou de l’atelier, est juridiquement responsable dès qu’il peut marcher droit. On attend de lui qu’il s’adapte au monde adulte. Au 19ème siècle, on ne se pose pas vraiment la question de l’enfance, sauf de celle qui dérange. Les enfants de la bourgeoisie bénéficient de précepteurs ou d’écoles privées, souvent à travers l’enseignement des prêtres. Quant aux enfants pauvres, ils travaillent avec leurs parents.

Que faire des enfants qui volent, mentent, fuguent, refusent l’autorité ? La délinquance infantile est une question d’ordre public, une affaire de morale et de contrôle. Les irrécupérables sont envoyés en maison d’éducation correctionnelle – comprendre prison pour enfant. C’est surtout l’affaire des prêtres et des juges, jusqu’à ce que la médecine et la psychiatrie s’interrogent : certains enfants ne seraient pas mauvais, mais malades. La déviance serait pathologique, et le mauvais gosse, un anormal.

Avec la révolution industrielle, les enfants deviennent des ouvriers très prisés pour leurs petites mains (dans l’industrie textile) ou leurs petits corps (dans les mines).
Les familles quittent les campagnes pour aller bosser à l’usine, enfants compris, là où il faut de la régularité, du silence, de l’attention : les corps doivent obéir et suivre la cadence.

Les familles pauvres sont vite pointées du doigt comme source d’instabilité sociale, y compris à travers les enfants qu’il faut discipliner. L’école devient la solution : le bras éducatif de la société industrielle. Elle apprend à se taire, à se lever à la cloche, à rester assis, à obéir, tout ce qu’il faut pour être un bon ouvrier.

Quand tout le monde a dû aller à l’école

1881, France : La loi Ferry rend l’école gratuite, laïque et obligatoire. Tous les enfants doivent aller à l’école, y compris ceux qui avaient d’autres « occupations », y compris les pauvres, les rejetés, etc. Ce qu’on attend d’eux est simple : apprendre, dans un cadre inflexible. Spoiler : ça ne fonctionne pas pour tout le monde.

Rester assis pendant des heures face à un tableau noir. Suivre un programme. Ecouter et retenir. Ne pas bavarder. Se tenir sage… Certains n’écoutent pas, gigotent, parlent fort, se battent entre eux, se rebellent contre l’autorité. D’autres regardent par la fenêtre, dans la lune. Maintenant que l’école doit accueillir tout le monde, ceux qui sortent du cadre deviennent un danger potentiel, et un problème à résoudre (oui, on en est toujours là, on a juste un vocabulaire plus soft).

Plus la société se mécanise, plus elle veut des humains prévisibles, stables et linéaires. C’est alors que naît la question de la norme scolaire. Qui est “apte” à apprendre ? Qui ne l’est pas ? Qui faut-il corriger, éduquer, rejeter ? Et enfin : qui décide de ce qui est normal ? (spoiler : ni vous ni moi).

L’enfant est un sujet à modeler, un investissement à long terme, qui doit être rentabilisé. En effet, la mortalité infantile s’effondre au tournant du 20ème siècle. Comme les enfants survivent en plus grand nombre, la société mise sur leur promesse d’avenir : systèmes éducatifs, pédiatrie, psychologie de l’enfant et même protection de l’enfance.

Sous l’œil de la médecine

(Attention ça pique)

Entre la fin du 19ème et le début du 20ème siècle, psychiatres et psychologues s’attachent à objectiver l’anormalité des enfants à problèmes. Binet et Simon (1905) proposent, à la demande de l’état, l’ancêtre du test de QI, l’échelle métrique de l’intelligence, qui mesure si le développement intellectuel de l’enfant correspond à son âge : c’est le concept d’âge mental. On cherche à définir des types et des degrés d’insuffisance mentale. Ainsi, les enfants « débiles » peuvent être des idiots, des imbéciles ou juste des arriérés.

D’autres ne semblent pas entrer dans ces cases : le problème n’est pas l’intelligence, mais le comportement. On trouve de nombreuses descriptions de problématiques attentionnelles dès le 18ème siècle. Ainsi, en 1889, pour Ribot, psychologue, « La concentration de la conscience et celle des mouvements, la diffusion des idées et celle des mouvements vont de pair (…) entre une grande dépense de mouvements et l’état d’attention, il y antagonisme« .

Dans leur ouvrage Les anomalies mentales chez l’écolier, Philippe et Paul-Boncour décrivent, en 1905, parmi autres hystériques et vicieux, l‘élève instable : un enfant déséquilibré, impulsif, nerveux. Extraits :

L’écolier instable est un enfant mentalement anormal, qui ne peut fixer son attention soit pour écouter, soit pour répondre, soit pour comprendre. C’est en vain qu’on le ramène au sujet : perpétuellement et malgré lui son esprit se tourne ailleurs et il est à noter que souvent l’instabilité physique n’est pas moins prononcée que l’instabilité mentale (…) Est-il rare de trouver ces enfants dans les écoles ordinaires ? Non certes : ils sont même souvent assez intelligents pour saisir avec rapidité bon nombre des explications qu’on leur donne en classe ; mais on n’est jamais sûr de leur attention. Elle se manifeste au hasard de n’importe quelle circonstance et s’évanouit de même (…)

D’autres écoliers instables ne sont pas seulement des enfants mobiles, ce sont en outre et surtout des impulsifs. Leur irascibilité est extrême. En classe, en récréation surtout, ils crient pour un rien, sont perpétuellement impatients et leur impatience morbide s’exprime tout naturellement par des violences. Sont-ils pris d’une idée, il faut qu’ils la réalisent à quelque prix que ce soit, sans envisager aucune de ses conséquences. Si on les en empêche, alors se manifeste leur colère d’impulsifs (…) Cependant, on rencontre quelquefois parmi ces dégénérés, dont les tares mentales ne peuvent faire doute, des enfants qui étonnent par la diversité de leurs aptitudes ; mais ces aptitudes sont toujours inégales et cette inégalité empêche d’en tirer parti.

(Je vous fait grâce de l’ouvrage complémentaire, L’Éducation des anormaux, principes d’éducation physique, intellectuelle, morale, par les mêmes auteurs)

Le comportement hors norme est désormais une affaire de médecins et d’éducateurs.

De l’approche organique et neurologique…

G. Still, pionnier de la pédiatrie, définit en 1902 le manque de contrôle moral comme l’incapacité d’agir en conformité avec les normes sociales. A son origine, un retard de développement à la naissance ou un accident provoquant une blessure cérébrale. Plus tard, il associe ce tableau clinique à une maladie neurologique ou héréditaire (Brain Damage Syndrome).

Dans les années 20, Hohman, puis Strecker et Ebaugh, observent des enfants devenus hyperactifs après avoir contracté une encéphalite (changements dans la personnalité, instabilité émotionnelle, déficits cognitifs, difficultés d’apprentissage, manque de contrôle moteur) : le trouble serait une séquelle de la maladie. En 1932, Robin, explique que l’inattention peut être associée à un trouble psychiatrique ou organique, en particulier chez le sujet ayant un retard de développement neurologique.

En 1937 (oui oui, déjà !), Bradley prescrit de la benzédrine (amphétamine, dont sera issue la Ritaline) pour augmenter la production de liquide céphalo rachidien chez certains de ses jeunes patients. Les enseignants et les infirmières constatent que ces enfants ont de meilleurs résultats scolaires et sont moins agités. Même si ses recherches ne sont pas valorisées à l’époque, ces résultats inattendus ouvrent vers une approche différente du TDAH.

…A l’approche cognitive ou psychanalytique

La place de l’enfant évolue. On se soucie de sa santé, de son développement psychologique, et de trauma précoces potentiels qui pourraient lui nuire. Les parents sont bombardés de conseils quant à la meilleure éducation possible, mais confrontés à des approches contradictoires.

En France et dans d’autres pays européens, la guerre, l’occupation et l’exode provoquent l’errance et la dislocation de nombreuses familles. Les enfants représentent entre un tiers et la moitié de la population déplacée, et la Croix Rouge évoque 90 000 enfants perdus. En plus de la recherche active pour réunir les familles séparées, des institutions éducatives se créent pour faire face à l’isolement des mineurs et à l’augmentation de la délinquance juvénile. C’est le début d’une coordination du futur secteur de « l’enfance inadaptée », sous la devise Travail, Famille, Patrie.

Outre-Manche, Laufer, Denhoff et Solomons s’intéressent au fonctionnement du cortex cérébral et publient en 1956 :

Une cause très fréquente de troubles du comportement chez l’enfant est le trouble des impulsions hyperkinétiques. Ce trouble se caractérise par une hyperactivité, une faible capacité d’attention et de concentration, de l’irritabilité, de l’impulsivité, de la variabilité et de faibles résultats scolaires. L’existence de ce complexe peut entraîner de nombreux problèmes psychologiques, en raison de son effet extrêmement irritant sur les parents et les enseignants.

Ils évoquent une situation surmontée par la maturation du cerveau de l’enfant et l’effet améliorateur de l’amphétamine, qui est autorisée en 1961 aux Etats Unis.
En 1969, C. Keith Conners, psychologue américain, publie des échelles d’évaluations psychométriques ayant pour objectif de détecter le trouble (et d’évaluer la pertinence d’un traitement).

En 1971, Virginia Douglas, psychologue canadienne, affirme que les enfants concernés par un trouble des impulsions hyperkinétiques ont des déficits d’attention soutenue, même en l’absence de distractions. Cela réoriente la recherche vers les problèmes attentionnels, et une approche cognitive.

Paul Wender, biochimiste et psychiatre américain, publie la première monographie sur le TDAH et prouve une origine génétique. Il observe un manque de dopamine dans le cerveau de ses patients. Il défend la persistance du trouble chez l’adulte et propose une liste d’éléments diagnostiques (WURS-61) en 1976. Dans les années 80, Russel A. Barkley, psychologue clinicien, introduit la notion de fonctions exécutives et de difficultés d’inhibition dans le TDAH.

Parallèlement, en Europe, la psychiatrie biologique a été discréditée par les horreurs du nazisme. En France particulièrement, on se tourne vers une approche psychique perçue comme plus humaine. La psychanalyse freudienne et ses variantes s’imposent dans le champ de la santé mentale, comme le montre l’influence de Françoise Dolto.

Les comportements “hyperactifs”, “instables” ou “agités” sont des symptômes d’un inconscient perturbé, et toute autre approche est rejetée. L’enfant agité exprime une angoisse, l’hyperactivité compense une carence affective, et l’inattention traduit une fuite du conflit Œdipien, ou l’inverse, ou le contraire, peu importe, l’essentiel est de comprendre que c’est la faute des parents, voire de la mère, et que le petit (et les parents) a besoin d’une thérapie car il est psychiquement malade. En France, les années 50 à 70 sont entièrement dominées par cette lecture. On parle de psychopathies infantiles et de troubles affectivo-caractériels.

Michel Dugas modernise le regard français avec son ouvrage L’hyperactivité chez l’enfant (1985) où il aborde la neurobiologie, les critères diagnostiques et la pharmacologie, sans rejeter totalement l’influence du milieu et de l’affectif.

Neurosciences, génétique et imagerie

A partir des années 90, le TDAH quitte le divan du psy pour passer sous le scanner. Les neurosciences s’emparent du sujet :

Les IRM fonctionnelles permettent de repérer des différences dans certaines zones du cerveau (cortex préfrontal, cervelet, ganglions de la base), moins activées dans le TDAH en présence de consigne ou d’impulsion à freiner, ce qui justifie le trouble des fonctions exécutives.

Dans les années 2000, les études sur les familles et les jumeaux sont nombreuses et montrent un profil hautement génétique dans le TDAH . Les gènes impliqués sont ceux liés à la dopamine et à la régulation du cortex préfrontal. Cela ne désigne pas un gène spécifique au TDAH, mais plutôt une constellation de variantes qui modulent la prédisposition au trouble.

Le concept de connectivité cérébrale montre que le cerveau TDAH a une moins bonne synchronisation entre les réseaux de contrôle (préfrontal) et ceux du vagabondage mental (réseau par défaut). Le TDAH apparaît comme une difficulté de timing et de gestion des priorités : ce n’est pas être incapable de se concentrer mais plutôt ne pas pouvoir choisir sur quoi se concentrer.

En 2015, la Haute Autorité de Santé publie enfin les premières recommandations de prise en charge du TDAH. Les psychothérapies basées sur la psychanalyse ne sont pas un traitement spécifique du TDAH, affirme-t-elle en 2015 puis, en 2024 : En l’absence d’évaluation suffisante, les approches psychothérapeutiques de type neurofeedback, entraînement cognitif, programmes basés sur la pleine conscience, thérapie psychanalytique et thérapies autres que les TCCE (thérapies comportementales cognitives et émotionnelles) ne sont pas recommandées (…).

Malgré ces avancées, la psychanalyse reste très présente, et conteste encore aujourd’hui l’approche scientifique du trouble, alimentant la désinformation ambiante :

Pour nous psy cliniciens d’orientation analytique, donc, vous l’aurez bien compris, le TDAH n’existe pas en soi. Nous considérons que la souffrance psychique n’obéit pas du tout aux mêmes lois qu’une souffrance somatique et ne suit pas la même logique qu’un protocole de soin médical pour réparer une douleur corporelle… Nous regrettons que les protocoles et ces solutions du DSM rendent des médicaments nécessaires alors que nous pensons parvenir la plupart du temps à soigner les maux de l’enfance, sans médicaments. (Caroline Goldman, 2022)

La psychanalyse a depuis longtemps débordé du pur domaine psy, pour envahir l’ensemble des métiers éducatifs, sociaux, de protection de l’enfance ou de santé. De nos jours, de nombreux·es professionnel·les ont reçu une formation psychanalytique en ce qui concerne le développement de l’enfant et la prise en charge de la santé mentale.

Evolution de la classification du TDAH dans le DSM

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (ou DSM, pour Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) publié par l’Association Américaine de Psychiatrie . Il décrit et classe les troubles mentaux. C’est un ouvrage de référence utilisé par les professionnel·les pour la pose de diagnostics. C’est aussi le reflet – souvent retardataire – de la manière dont la médecine envisage chaque trouble (mais aussi de ce qu’elle classe comme trouble ou maladie…).

Pas d’évolution majeure en 2022, dans le DSM-V-TR. On trouve des clarifications textuelles, des exemples supplémentaires, des formulations plus inclusives, mais la structure diagnostique reste inchangée.

Les critères diagnostiques du TDAH aujourd’hui

Deux catégories de symptômes figurent dans le DSM-V :

• Six symptômes ou plus de chaque catégorie doivent être présents pendant plus de 6 mois, et les symptômes doivent être présents avant 12 ans.
• Le TDAH peut être mixte (ou combiné), avec inattention prévalente ou avec hyperactivité/impulsivité prévalente.

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Ce qu’on retrouve dans l’histoire du TDAH, au delà de la normativité sociale qui nous fait désigner comme trouble tout ce qui ne colle pas au moule, c’est toute la genèse de la désinformation d’aujourd’hui : enfant mal élevé voire violent, incapable de la moindre concentration, inadapté ; absence de contrôle moral ; défaillance parentale ; trouble qui n’existe pas réellement, et encore moins chez les adultes.

L’histoire du TDAH n’est pas un conte de fées : entre fantasmes éducatifs et querelles de chapelle, on est loin du glamour. On subit encore les méfaits de la psychanalyse, et l’accès à la bonne information, dans une perspective de compréhension de soi, est loin d’être évident.

On se retrouve bientôt pour la suite : le TDAH dans le concret – les symptômes vécus, l’impact au quotidien.

Sources

Mini bibliographie de psychiatrie infantile, âmes sensibles s’abstenir

• Bourneville, D.-M. & Philippe, G. (1905). Les anomalies mentales chez les écoliers.
• Binet, A. & Simon, T. (1908). La mesure du développement de l’intelligence chez les enfants.
• Decroly, O. (1911). L’enfant, la vie, l’école.
• Healy, W. (1915). The Individual Delinquent.
• Claparède, É. (1920). L’école sur mesure.
• Wallon, H. (1934). Les origines du caractère chez l’enfant.
• Ajuriaguerra, J. de (1950). Manuel de psychiatrie de l’enfant.

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